Inschrijven – Tandartsenpraktijk Freriks-Anema – Heino

Inschrijven

Sinds we ons team hebben uitgebreid met tandartsen Dennis Hulzebos en Marleen Maijs nemen wij weer nieuwe patiënten aan. Wilt u telefonisch contact opnemen met de praktijk voor informatie rondom inschrijven?

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.